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可疑不良事務/反映信息反映

A-患者資料

B- 不良事務/反映環境

年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

(時候)

(最少包含東西利用時候、利用目標、利用根據、利用環境、呈現的不良事務環境、對受益者影響、采用的醫治辦法、東西結合利用環境)

C-觸及產物環境


年 / 月 / 日

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